Załącznik D. ABC chorób serca

strona główna

Rozpoznawanie choroby serca u dorosłych na podstawie czołowego zdjęcia RTG klatki piersiowej

  • Systematyczna diagnostyka choroby serca u dorosłych opiera się na zadawaniu serii pytań w ustalonej kolejności, a odpowiedzi na nie wynikają z pewnych fundamentalnych obserwacji na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej.
  • Taki system nazywa się PG-13. W sercach niemowląt nie występuje wiele rozpoznawalnych obrysów omówionych w tym załączniku, dlatego ocena kardiologiczna u małych dzieci opiera się bardziej na takich parametrach, jak unaczynienie płuc, położenie wielkich naczyń i objawy kliniczne.
  • Za chwilę poznamy pytania, a najpierw przejrzymy „odpowiedzi”. Stanowią one zestaw podstawowych obserwacji opartych wyłącznie na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej i zostaną omówione poniżej.

 

Wielkość serca

  • Stosunek szerokości serca do szerokości klatki piersiowej (cardiothoracic ratio) to maksymalny poprzeczny wymiar serca podzielony przez największy wewnętrzny wymiar klatki piersiowej (od wewnętrznej powierzchni żebra do wewnętrznej powierzchni żebra) (zob. rozdz. 4). U zdrowych ludzi stosunek ten wynosi zwykle poniżej 50%. Stanowi on przydatną miarę oddzielającą większość prawidłowych serc od większości nieprawidłowych, choć, niestety, nie jest wolny od pułapek.

 

PUŁAPKI DIAGNOSTYCZNE

  • Serce może wydawać się powiększone (tzn. stosunek szerokości serca do szerokości klatki piersiowej jest >50%), choć jest wciąż prawidłowe.
    • Takie pozorne powiększenie serca może mieć pozasercową przyczynę, np.:
      Pacjent nie może wziąć głębokiego oddechu z powodu:

      • Otyłości
      • Ciąży
      • Wodobrzusza
    • lub nieprawidłowości klatki piersiowej powodujących ucisk serca, np. klatki piersiowej szewskiej (pectus excavatum)
  • Rozwiązanie: spójrz na pacjenta. Wskazane powyżej czynniki naprawdę utrudniają pacjentowi wzięcie głębokiego oddechu, a ich objawy nie są dyskretne.

 

PUŁAPKI DIAGNOSTYCZNE

  • Czasami wielkość serca może wydawać się prawidłowa (czyli stosunek do szerokości klatki piersiowej <50%), ale serce jest faktycznie nieprawidłowe.
    • Może tak być w przypadkach zwężenia drogi odpływu serca z komór, ponieważ komory początkowo reagują przerostem, który nie powoduje widocznego powiększenia serca.
    • Rozwiązanie: ponieważ nie wszystkie nieprawidłowe serca są powiększone, rozpoznanie nieprawidłowości u takich pacjentów zależy od oceny obrysów serca (e-ryc. D.1).
  • Obrys serca
    • Obrys serca obejmuje siedem łuków widocznych na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej.

 

e-ryc. D.1 Obrysy serca widoczne w projekcji czołowej. Na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej występuje siedem widocznych łuków. Po prawej stronie serca od góry do dołu są to aorta wstępująca, wcięcie pomiędzy aortą wstępującą a prawym przedsionkiem (gdzie może się pojawić powiększony lewy przedsionek) oraz sam prawy przedsionek. Po lewej stronie od góry do dołu są to łuk aorty, pień płucny, wcięcie (gdzie może się pojawić powiększony lewy przedsionek) oraz lewa komora.

 

Obrys serca

Aorta wstępująca

  • Pierwszy łuk po stronie prawej to aorta wstępująca. Wykazuje niską gęstość i stanowi prostą krawędź, widoczną zaraz obok prawej strony tchawicy, a długość tej krawędzi odpowiada wielkości aorty wstępującej (e-ryc. D.2).
    • W rzeczywistości anatomicznie ten łuk odpowiada żyle głównej górnej i naczyniom ramienno-głowowym, ale dla celów praktycznych ważne jest, że odpowiada wielkości aorty wstępującej, która jest położona bardziej przyśrodkowo.
  • Aorta wstępująca może być mała, jak w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (ASD – atrial septal defect) lub powiększona, jak w przebiegu chorób podwyższających ciśnienie lub przepływ w aorcie albo zmieniających jej elastyczność, takich jak zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki aortalnej czy miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa.

e-ryc. D.2 Obrysy serca, strona prawa. Pierwszy łuk to niemal prosta krawędź o niskiej gęstości, widoczna tuż na prawo od tchawicy, która odzwierciedla wielkość aorty wstępującej (pełna biała strzałka). W miejscu zetknięcia obrysu aorty wstępującej z obrysem prawego przedsionka zwykle występuje lekkie wcięcie (pełna czarna strzałka). Prawą granicę serca tworzy prawy przedsionek (wykropkowana biała strzałka). U dorosłych prawy przedsionek niemal nigdy nie ulega powiększeniu bez współwystępującego powiększenia prawej komory.

 

WAŻNE SZCZEGÓŁY

  • Prawidłowa aorta wstępująca nie powinna wystawać dalej w prawo niż prawa granica serca na czołowym zdjęciu RTG, o ile nie jest ono zrotowane (e-ryc. D.3).

e-ryc. D.3 Powiększona aorta wstępująca w przebiegu zwężenia zastawki aortalnej. Na niezrotowanym czołowym zdjęciu RTG prawidłowa aorta wstępująca nigdy nie powinna wystawać bardziej w prawo niż prawa granica serca (pełna biała strzałka). U tego pacjenta aorta wstępująca (pusta biała strzałka) uwypukla się dalej w prawo niż powinna (pacjent ma także skoliozę, która nieco nasila ten objaw). Wynikało to ze zwężenia zastawki aortalnej u tego pacjenta. Powiększenie aorty to skutek poszerzenia poststenotycznego, typowo widocznego tuż za hemodynamicznie istotnymi zwężeniami głównych tętnic.

 

„Podwójna gęstość” przy powiększeniu lewego przedsionka

  • W miejscu zetknięcia obrysu aorty wstępującej z obrysem prawego przedsionka występuje zwykle delikatne wcięcie (zob. e-ryc. D.2).
  • U pacjentów z powiększeniem lewego przedsionka prawoboczna ściana powiększonego lewego przedsionka może powodować, że w rejonie tego wcięcia nakładają się na siebie dwie gęstości. Jedna z nich jest prawidłowa i odpowiada obrysowi prawidłowego prawego przedsionka. Nakłada się na nią drugie zagęszczenie, które ma charakter nieprawidłowy i odpowiada obrysowi powiększonego lewego przedsionka (e-ryc. D.4).
  • To nałożenie się dwóch obrysów jest nazywane objawem „podwójnej gęstości” przy powiększeniu lewego przedsionka.

e-ryc. D.4 „Podwójna gęstość” w przebiegu powiększenia lewego przedsionka. U pacjentów z powiększonym lewym przedsionkiem jego prawa boczna ściana może powodować nałożenie się dwóch gęstości w miejscu połączenia aorty wstępującej i prawego przedsionka (wykropkowana czarna strzałka). Jedno zagęszczenie to prawidłowy prawy przedsionek (biała strzałka), zaś drugie, nakładające się, to nieprawidłowy, powiększony lewy przedsionek (pełna czarna strzałka).

 

Prawy przedsionek

  • Prawą granicę serca tworzy prawy przedsionek (e-ryc. D.2).
  • U dorosłych prawy przedsionek prawie nigdy nie ulega powiększeniu bez równoczesnego powiększenia prawej komory.
  • Dlatego rozważa się prawy przedsionek i prawą komorę łącznie, jako jednostkę funkcjonalną u dorosłych, a sposób szacowania powiększenia prawego serca jest inny, nie opiera się na wielkości prawego przedsionka i zostanie omówiony dalej.
  • W kontekście omawianego systemu prawy przedsionek nie jest istotnym obrysem.

 

Łuk aorty

  • Pierwszy obrys po lewej stronie serca to łuk aorty. Jest to struktura radiograficzna, a nie anatomiczna. Jest ona widoczna na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej, jest utworzona przez skrócony od przodu anatomiczny łuk aorty w połączeniu z odcinkiem proksymalnej części aorty zstępującej (e-ryc. D.5).

e-ryc. D.5 Obrysy serca, strona lewa. Pierwszy obrys po lewej stronie to łuk aorty (pełna biała strzałka). Obrys łuku aorty to struktura radiograficzna, tworzona przez nałożenie się skróconego anatomicznego łuku aorty na część proksymalnego odcinka aorty zstępującej. Następny obrys to pień płucny (pełna czarna strzałka). Jest to cień pnia płucnego przed jego podziałem na prawą i lewą tętnicę płucną. Tuż pod odcinkiem pnia płucnego prawidłowo znajduje się delikatne wcięcie (wykropkowana biała strzałka). Ostatni łuk serca po lewej tworzy lewa komora (wykropkowana czarna strzałka).

 

WAŻNE SZCZEGÓŁY

  • Można zmierzyć wielkość obrysu łuku aorty. U zdrowych osób łuk aorty mierzy <35 mm od bocznej granicy powietrza w tchawicy do bocznego obrysu łuku aorty (e-ryc. D.6).
  • Wielkość łuku aorty może przekraczać 35 mm z powodu podwyższonego ciśnienia, zwiększonego przepływu lub zmian elastyczności ściany aorty, np. wskutek układowego nadciśnienia tętniczego, torbielowatej martwicy błony środkowej aorty (cystic medial necrosis) lub rozwarstwienia aorty.

e-ryc. D.6 Pomiar wielkości łuku aorty. U zdrowych osób łuk aorty ma mniej niż 35 mm (czarna linia), licząc od bocznej granicy powietrza w tchawicy (pusta czarna strzałka) do bocznego ograniczenia łuku aorty (białe strzałki). Łuk aorty może być większy niż 35 mm w przypadkach podwyższonego ciśnienia, zwiększonego przepływu lub zmian elastyczności ściany aorty, co może nastąpić w przebiegu torbielowatej martwicy błony środkowej aorty.

 

Pień płucny

  • Następny obrys poniżej łuku aorty to pień płucny (zob. e-ryc. D.5).
  • Pień płucny jest kluczowym elementem całego systemu.
  • Po pierwsze, musi być możliwe znalezienie odcinka pnia płucnego, wtedy można go zmierzyć.
    • Pień płucny można umiejscowić dzięki zlokalizowaniu przylegających „zakręconych” naczyń, które odpowiadają odgałęzieniom lewej tętnicy płucnej.
    • Te odgałęzienia zawsze bezpośrednio przylegają do pnia płucnego (e-ryc. D.7).

e-ryc. D.7 Lokalizowanie pnia płucnego. Ocena wielkości pnia płucnego jest kluczowym elementem systemu, zatem koniecznie trzeba wiedzieć, jak go znaleźć, niezależnie od kształtu serca. Pień płucny (czarne strzałki) można znaleźć dzięki przyległym „zakręconym” naczyniom, które odpowiadają odgałęzieniom lewej tętnicy płucnej (białe strzałki). Odgałęzienia te zawsze są „bezpośrednimi sąsiadami” pnia płucnego, umożliwiając identyfikację jego położenia.

 

WAŻNE SZCZEGÓŁY

  • Można zmierzyć pień płucny, wykreślając linię styczną od największego bocznego uwypuklenia lewej komory serca do bocznego obrysu łuku aorty, a następnie mierząc wzdłuż linii do niej prostopadłej odległość między linią styczną a pniem płucnym (e-ryc. D.8).

e-ryc. D.8 Linia styczna. Pień płucny można zmierzyć, rysując faktycznie lub w wyobraźni linię styczną (biała linia) od największego bocznego ograniczenia lewej komory (pusta czarna strzałka) do bocznego ograniczenia łuku aorty i mierząc wzdłuż linii prostopadłej do tej stycznej (czarna linia) odległość między styczną a pniem płucnym (odległość między białymi strzałkami). U zdrowych osób odległość między linią styczną a pniem płucnym mieści się w zakresie wartości od 0 mm (co oznacza, że pień płucny dotyka linii stycznej) nawet do 15 mm (w kierunku przyśrodkowym, czyli w prawą stronę pacjenta).

 

    • U zdrowych osób odległość między linią styczną a pniem płucnym mieści się w zakresie od 0 mm (pień płucny dotyka linii stycznej) do nawet 15 mm od linii stycznej (w kierunku przyśrodkowym).
      • Wydaje się to skomplikowane, ale wcale nie jest.
    • Ten zakres normy oznacza, że istnieją dwie główne kategorie nieprawidłowości w tym kontekście:
      • Po pierwsze, pień płucny może wystawać poza linię styczną (>0 mm).
        • Tak może się zdarzyć w przypadkach zwiększonego ciśnienia lub zwiększonego przepływu w krążeniu płucnym (e-ryc. D.9).

e-ryc. D.9 Pień płucny uwypukla się poza linię styczną. Jeżeli pień płucny (biała strzałka) wystaje poza linię styczną (>0 mm) (czarna linia), prawie zawsze jest to nieprawidłowy obraz. Może to wystąpić w przypadkach podwyższonego ciśnienia lub zwiększonego przepływu w krążeniu płucnym. U tego pacjenta przepływ był zwiększony z powodu przecieku lewo-prawego wywołanego ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej. U młodszych kobiet odcinki pnia płucnego są prawidłowo wydatne, ale nawet w takiej sytuacji pień płucny nie powinien wystawać poza linię styczną.

 

    • Po drugie, pień płucny może wystawać >15 mm w prawo (w kierunku przyśrodkowym) od linii stycznej (e-ryc. D.10).
      • Są dwie główne przyczyny takiej sytuacji:
        • Po pierwsze, wewnętrzna nieprawidłowość pnia płucnego, np. brak lub hipoplazja tętnicy płucnej, które mogą wystąpić przy tetralogii Fallota lub wspólnym pniu tętniczym (truncus arteriosus). Są to jednak rzadkie choroby u dorosłych.
        • Po drugie, pień płucny może znaleźć się dalej niż 15 mm od linii stycznej dlatego, że lewa komora i/lub łuk aorty może ulec powiększeniu, odpychając linię styczną od pnia płucnego, co może wystąpić przy miażdżycy lub systemowym nadciśnieniu tętniczym. Są to częste choroby u dorosłych.

e-ryc. D.10 „Wklęsły” odcinek pnia płucnego. Pień płucny może projektować się >15 mm w prawo względem linii stycznej (biała linia). Odległość między białą linią styczną a pniem płucnym jest oznaczona podwójną białą strzałką. Takie zjawisko może wynikać z jednej z dwóch przyczyn: (1) wewnętrznej nieprawidłowości pnia płucnego, wskutek której pień płucny jest mały lub nieobecny, (2) powiększenia lewej komory serca i/lub łuku aorty, odpychającego linię styczną od pnia płucnego. U tego pacjenta występowało systemowe nadciśnienie tętnicze – zarówno lewa komora, jak i łuk aorty są duże. Linia styczna łączy boczne ograniczenie łuku aorty (pełna czarna strzałka) z największym bocznym uwypukleniem lewej komory (pusta czarna strzałka).

 

PUŁAPKI DIAGNOSTYCZNE

  • U młodych kobiet pień płucny jest prawidłowo bardziej wydatny, ale rzadko wystaje poza linię styczną.

 

Wklęsły obrys lewego przedsionka

  • Trzeci łuk po lewej stronie serca to wcięcie lewego przedsionka.
  • Tuż poniżej odcinka pnia płucnego (obszar pomiędzy pniem płucnym a lewą komorą serca) prawidłowo występuje niewielkie wcięcie (e-ryc. D.5).
  • Wypełnienie tej wklęsłości przez powiększony lewy przedsionek powoduje wyprostowanie lewej granicy serca.
  • Czasami uszko lewego przedsionka także może ulec powiększeniu, przez co obszar ten staje się wypukły. Niemal zawsze objaw ten połączony jest ze znacznym podwyższeniem ciśnienia w lewym przedsionku, które może występować np. w wadzie mitralnej, zwykle w zwężeniu zastawki mitralnej (e-ryc. D.11).
  • W e-ramce D.1 zawarto podsumowanie kluczowych objawów powiększenia lewego przedsionka.

e-ryc. D.11 Powiększenie lewego przedsionka i uszka lewego przedsionka. Prawidłowo wklęsły odcinek pomiędzy pniem płucnym (pełna czarna strzałka) i lewą komorą (pusta czarna strzałka) może ulec wypełnieniu w przypadku powiększenia lewego przedsionka. Objaw ten jest nazywany wyprostowaniem lewej granicy serca. Czasami powiększeniu może ulec nie tylko lewy przedsionek, ale także jego uszko, a w takich przypadkach ten odcinek obrysu serca staje się wypukły (pusta biała strzałka). Zwykle objaw ten jest związany z wadą zastawki mitralnej, szczególnie ze zwężeniem zastawki mitralnej, tak jak u pacjenta na rycinie.

 

Lewa komora

  • Ostatnim łukiem obrysu serca po lewej stronie jest lewa komora (zob. e-ryc. D.5).
  • Ale ocena, która z komór powoduje powiększenie serca, opiera się raczej na ocenie odpowiedniej drogi odpływu niż kształtu lub wyglądu lewej komory.

 

WAŻNE SZCZEGÓŁY

  • Najprostszym sposobem oceny, która komora jest powiększona (prawa czy lewa), jest sprawdzenie drogi odpływu każdej z nich.
  • Jeżeli serce jest powiększone (czyli stosunek szerokości serca do szerokości klatki piersiowej przekracza 50%), a pień płucny jest duży (tzn. wystaje poza linię styczną), wówczas wśród przyczyn kardiomegalii na pewno jest powiększenie prawej komory (e-ryc. D.12).

e-ryc. D.12 Sprawdzanie, która komora uległa powiększeniu. Najprostszy sposób oceny, która komora jest powiększona (lewa czy prawa), to sprawdzenie drogi odpływu każdej komory. Jeżeli serce jest powiększone (tzn. stosunek szerokości serca do szerokości klatki piersiowej przekracza 50%) (podwójna strzałka) i pień płucny jest duży (biała strzałka), czyli uwypukla się poza linię styczną (biała linia), wówczas kardiomegalia jest skutkiem powiększenia co najmniej prawej komory, ponieważ pień płucny to droga odpływu krwi właśnie z prawej komory.

 

  • Jeżeli serce jest powiększone (czyli stosunek szerokości serca do szerokości klatki piersiowej przekracza 50%), a aorta jest wydatna (aorta wstępująca, łuk aorty i aorta zstępująca), wówczas wśród przyczyn kardiomegalii na pewno jest powiększenie lewej komory (e-ryc. D.13).
  • Po ustaleniu, że jedna komora jest powiększona, zwykle na czołowym konwencjonalnym zdjęciu RTG nie da się ocenić, czy powiększeniu uległa także druga komora.

e-ryc. D.13 Sprawdzanie, która komora uległa powiększeniu. Jeżeli serce jest powiększone (tzn. stosunek szerokości serca do szerokości klatki piersiowej przekracza 50%) (podwójna czarna strzałka) i aorta jest wydatna (aorta wstępująca, łuk aorty i aorta zstępująca) (białe strzałki), wówczas kardiomegalia jest skutkiem powiększenia co najmniej lewej komory. Po ustaleniu, że jedna z komór serca (prawa lub lewa) jest powiększona, na czołowym zdjęciu RTG nie ma zwykle możliwości sprawdzenia, czy druga z komór także uległa powiększeniu.

 

Aorta zstępująca

  • Aorta piersiowa zstępująca stanowi obrys widoczny poprzez serce tuż po lewej stronie piersiowego odcinka kręgosłupa (przy prawidłowej ekspozycji zdjęcia RTG).
  • Prawidłowo aorta zstępująca przebiega równolegle do kręgosłupa i jest ledwo widoczna na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej.
  • Może stać się kręta, odwinięta lub powiększona i odsuwać się od kręgosłupa, np. w przebiegu miażdżycy lub systemowego nadciśnienia tętniczego.
  • W e-ramce D.2 zawarto podsumowanie informacji o pięciu ważnych łukach obrysu serca widocznych na czołowym zdjęciu RTG.

 

Unaczynienie płuc

Prawidłowe

  • Samo wykorzystanie powyżej omówionych informacji i obrysu serca prowadzi do zestawu potencjalnych rozpoznań chorób serca, ale do postawienia właściwej diagnozy trzeba, niestety, ocenić także unaczynienie płuc.
    • „Niestety”, ponieważ dla każdego, również bardzo doświadczonego lekarza, precyzyjna ocena unaczynienia płucnego jest wyzwaniem.
  • Objawy związane z unaczynieniem płuc można podzielić na następujących pięć kategorii:
    • Prawidłowy przepływ
    • Nadciśnienie płucne żylne
    • Nadciśnienie płucne tętnicze
    • Zwiększony przepływ
    • Zmniejszony przepływ krwi do płuc stanowi piątą kategorię, ale ponieważ jest on zwykle tak trudny do rozpoznania, nie zostanie zatem tutaj dokładnie omówiony.
  • Do oceny unaczynienia płuc będą wykorzystywane następujące trzy parametry:
    • Prawa tętnica płucna zstępująca
    • Rozkład przepływu w płucach od szczytu do podstawy
    • Rozkład przepływu w płucach od centrum do obwodu
  • Prawa tętnica płucna zstępująca
    • Tętnica ta jest widoczna na niemal wszystkich czołowych zdjęciach RTG klatki piersiowej jako duże naczynie bezpośrednio na prawo od prawej granicy serca (e-ryc. D.14).

e-ryc. D.14 Pomiar prawej tętnicy płucnej zstępującej. Prawa tętnica płucna zstępująca jest widoczna na niemal wszystkich czołowych zdjęciach RTG klatki piersiowej jako duże naczynie tuż na prawo od prawej granicy serca (pusta biała strzałka). Zasila dolny i środkowy płat prawego płuca. Pomiar średnicy prawej tętnicy płucnej zstępującej przed jej rozgałęzieniem się (biała linia) pozwala na bardziej obiektywną ocenę unaczynienia płuc. U zdrowych osób prawa tętnica płucna zstępująca ma średnicę <17 mm. Jest to przydatny sposób odróżnienia stanu prawidłowego od większości typów nieprawidłowego unaczynienia płuc.

 

WAŻNE SZCZEGÓŁY

  • Należy zmierzyć jej średnicę (przed jej odgałęzieniami). Prawidłowo prawa tętnica płucna zstępująca ma średnicę <17 mm.
    • Dzięki temu od samego początku istnieje dogodny sposób na oddzielenie większości przypadków nieprawidłowości unaczynienia płuc od normy.
  • Ocena rozkładu przepływu w płucach od szczytu do podstawy.
    • Prawidłowo w pozycji wyprostowanej przepływ krwi ku podstawom płuc jest większy niż w stronę szczytu płuc.
      • Jest to skutek działania grawitacji.
    • Dlatego u zdrowych osób wielkość naczyń (choć nie ich liczba) jest większa u podstawy niż wielkość naczyń (choć nie ich liczba) u szczytu płuc.
    • Ocena wielkości naczyń płucnych w dwóch wyobrażonych kółkach wielkości mniej więcej srebrnej dolarówki, z których jedno należy wyobrazić sobie u szczytu obu płuc, a drugie u podstawy prawego płuca.
      • Nie można oceniać naczyń u podstawy lewego płuca, ponieważ na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej przesłania je serce.
    • Prawidłowo wielkość naczyń u podstawy będzie większa niż u szczytu, o ile zdjęcie wykonano w pozycji wyprostowanej (e-ryc. D.15).
    • Należy zwrócić uwagę, że różnica wielkości naczyń w płacie górnym i dolnym płuca wynika z działania siły grawitacji w pozycji wyprostowanej pacjenta, zatem na zdjęciach wykonanych w pozycji leżącej naczynia płatów górnych i dolnych będą tej samej wielkości.

e-ryc. D.15 Trzy parametry wykorzystywane w ocenie unaczynienia płuc. Prawidłowo u osoby w pozycji wyprostowanej prawa tętnica płucna zstępująca powinna mieć średnicę poniżej 17 mm (biała linia). Rozkład przepływu od szczytu do podstawy płuca można ocenić, analizując wielkość (nie liczbę) naczyń w dwóch wyobrażonych kołach u podstawy prawego płuca i w górnych częściach obu płuc (białe okręgi). W pozycji wyprostowanej naczynia u podstawy płuca powinny być większe niż w okolicach szczytowych. Ostatnia ocena rozkładu przepływu polega na sprawdzeniu stopniowego i postępującego zwężania naczyń na ich drodze od wnęki do obwodu płuca (strzałki).

 

  • Ocena rozkładu przepływu od centrum do obwodu.
    • Prawidłowo naczynia płucne, zarówno tętnice, jak i żyły, stopniowo zwężają się od centrum ku obwodowi płuc.
    • W płucach powinno występować stopniowe zmniejszanie wielkości naczyń, obserwowanych od wnęk do obwodu płuc (zob. e-ryc. D.15).
    • To stopniowe zwężanie odpowiada prawidłowemu rozkładowi przepływu w płucach od centrum ku obwodowi.

 

Nadciśnienie płucne żylne

  • Teraz zostaną omówione nieprawidłowe stany unaczynienia płucnego i ich rozpoznawanie.
  • W nadciśnieniu płucnym żylnym następuje redystrybucja przepływu w płucach, wskutek której przepływ krwi ku szczytom staje się równy lub większy od przepływu krwi ku podstawie.
    • Gdy następuje przeciek płynu z naczyń płatów dolnych z powodu podwyższonego ciśnienia żylnego, następuje zwiększenie oporu wobec przepływu w płatach dolnych, co prowadzi do redystrybucji przepływu krwi ku płatom górnym.
  • Dlatego przy nadciśnieniu płucnym żylnym naczynia u szczytu płuc są takiej samej wielkości lub większe niż naczynia u podstawy – co stanowi odwrócenie prawidłowego wzorca przepływu (e-ryc. D.16).
  • Ta redystrybucja przepływu dogłowowo od podstaw ku szczytom płuc jest określana jako cefalizacja. Cefalizacja jest objawem nadciśnienia płucnego żylnego.

e-ryc. D.16 Nadciśnienie płucne żylne. Przy nadciśnieniu płucnym żylnym następuje redystrybucja przepływu w płucach, w wyniku której przepływ do szczytu płuc staje się równy lub większy od przepływu do podstawy płuc. Objawia się to powiększeniem wielkości naczyń u szczytu (biały okrąg u góry), które stają się takie same lub większe od naczyń u podstawy (czarny okrąg u dołu). Jest to odwrócenie prawidłowego wzorca przepływu. Taką redystrybucję przepływu między szczytem a podstawą płuc w przebiegu nadciśnienia płucnego żylnego określa się jako cefalizację. Inne objawy nadciśnienia płucnego żylnego u tego pacjenta z przeciążeniową niewydolnością serca to blaszkowaty wysięk opłucnowy (czarna strzałka) i płyn tworzący guz rzekomy w szczelinie międzypłatowej małej prawego płuca (biała strzałka).

 

Nadciśnienie płucne tętnicze

  • W nadciśnieniu płucnym tętniczym (często nazywanym po prostu nadciśnieniem płucnym, przy domyślnym założeniu, że chodzi o nadciśnienie płucne tętnicze) także dochodzi do redystrybucji przepływu w płucach, ale w tym przypadku dotyczy to przepływu od centrum do obwodu.
  • Zamiast stopniowego zwężania naczyń krwionośnych, które prawidłowo obserwuje się od wnęk ku zewnątrz, w nadciśnieniu płucnym naczynia obwodowe wydają się zbyt małe w stosunku do naczyń centralnych, z których się wywodzą.
    • Można to ująć także w ten sposób, że w nadciśnieniu płucnym naczynia centralne (czyli pień płucny i prawa tętnica płucna zstępująca) wydają się zbyt duże w stosunku do wielkości naczyń, które od nich odchodzą.
  • Tę niespójność wielkości centralnych naczyń płucnych (które są duże) i obwodowych naczyń płucnych (które nie są powiększone i mogą być nieodróżnialne od naczyń prawidłowych) określa się jako ucięcie („amputacja wnęk” – przyp. red. nauk.) (e-ryc. D.17).
    • To ucięcie jest objawem nadciśnienia płucnego tętniczego.

e-ryc. D.17 Nadciśnienie płucne tętnicze. Przy nadciśnieniu płucnym tętniczym następuje redystrybucja przepływu między centrum a obwodem płuc. Zamiast prawidłowego stopniowego zwężania się naczyń od wnęki na zewnątrz widać, że naczynia obwodowe wydają się zbyt małe w stosunku do naczyń centralnych, z których się wywodzą. Inne określenie tej obserwacji typowej dla nadciśnienia płucnego to wrażenie, że naczynia centralne, czyli pień płucny (biała strzałka) i prawa tętnica płucna zstępująca (podwójna biała strzałka), są zbyt duże w stosunku do wielkości naczyń, które z nich wychodzą (biały okrąg). Tę rozbieżność określa się jako ucięcie naczyń (amputacja wnęk – przyp. red. nauk.). Ten pacjent od dawna miał przeciek lewo-prawy, który spowodował nadciśnienie płucne tętnicze.

 

Zwiększony przepływ do płuc

  • Przy zwiększonym przepływie do płuc wszystkie naczynia przenoszą więcej krwi niż w warunkach prawidłowych.
  • Ponieważ przenoszą więcej krwi, można słusznie założyć, że są większe niż prawidłowo.
  • Przy zwiększonym przepływie do płuc wszystkie naczynia w całym obszarze płuc są większe niż byłyby u zdrowej osoby.
  • Kluczową cechą różnicującą zwiększony przepływ do płuc z nadciśnieniem płucnym tętniczym i żylnym jest fakt, że przy zwiększonym przepływie rozkład przepływu w płucach jest taki sam jak u osoby zdrowej.
    • Oznacza to, że naczynia w płatach dolnych są większe od naczyń w płatach górnych oraz że naczynia stopniowo zwężają się od centrum ku obwodowi, ale wszystkie naczynia w każdej części płuc są większe niż powinny.
  • Jak rozpoznać, że naczynia są „większe niż powinny”? To przychodzi z doświadczeniem.
    • Częściowo wyrasta ono z oglądania wielu naczyń płucnych na zdjęciach RTG klatki piersiowej.
    • A poza tym rozwija się zdolność rozpoznawania, że naczynia krwionośne zajmują większą część płuc, niż jesteś do tego przyzwyczajony (e-ryc. D.18).

e-ryc. D.18 Zwiększony przepływ krwi do płuc. Przy zwiększonym przepływie krwi do płuc wszystkie naczynia krwionośne we wszystkich obszarach płuc są większe niż byłyby u osoby zdrowej. Dotyczy to prawej tętnicy płucnej zstępującej (strzałka), naczyń płatów górnych (biały okrąg na górze) oraz naczyń płatów dolnych (czarny okrąg na dole). Zwykle rozpoznanie wynika z wrażenia, że naczyń krwionośnych widać więcej niż można by się prawidłowo spodziewać. Przy zwiększonym przepływie krwi do płuc rozkład przepływu jest taki, jaki występuje u osób zdrowych. Dlatego, choć wydaje się, że naczyń krwionośnych jest więcej, naczynia płatów dolnych pozostają większe niż te w płatach górnych i występuje stopniowe zwężanie się naczyń od centrum ku obwodowi. U tego pacjenta zwiększony przepływ był wynikiem ubytku przegrody międzykomorowej.

 

Zmniejszony przepływ krwi do płuc

  • Zmniejszony przepływ krwi do płuc jest bardzo trudny do rozpoznania.
  • Może się objawiać mniejszymi wnękami lub mniejszą liczbą naczyń w płucach niż zwykle.
  • Podsumowując, wykorzystanie wielkości prawej tętnicy płucnej zstępującej oraz rozkładu przepływu w płucach (od szczytów do podstaw i od centrum do obwodu) pozwala określić cztery stany unaczynienia płuc.
  • W e-tabeli D.1 zawarto podsumowanie kluczowych objawów odnoszących się do unaczynienia płuc, a na e-rycinie D.19 zestawiono i porównano te cztery istotne typy.
  • To już koniec obserwacji potrzebnych do odpowiedzi na zestaw pytań, które stanowią właściwy system „ABC chorób serca”.
    • Skoro poznaliśmy już odpowiedzi, czas przyjrzeć się pytaniom.

 

e-TABELA D.1 Stany unaczynienia płuc
  Wielkość prawej tętnicy płucnej zstępującej Rozkład przepływu od szczytów do podstaw Rozkład przepływu od centrum do obwodu Uwagi
Stan prawidłowy (zob. e-ryc. D.19A) <17 mm W płatach dolnych naczynia większe niż w górnych Stopniowe zwężanie od centrum ku obwodowi
Nadciśnienie płucne żylne (zob. e-ryc. D.19B) >17 mm W płatach górnych naczynia takie jak w dolnych lub większe – cefalizacja Stopniowe zwężanie od centrum ku obwodowi
Nadciśnienie płucne tętnicze (zob. e-ryc. D.19C) >17 mm W płatach dolnych naczynia większe niż w górnych Nagła różnica wielkości między naczyniami w centrum i obwodowymi – ucięcie (amputacja wnęk – przyp. red. nauk.)
Zwiększony przepływ (zob. e-ryc. D.19D) >17 mm W płatach dolnych naczynia większe niż w górnych Stopniowe zwężanie od centrum ku obwodowi Wszystkie naczynia w całych płucach są większe niż prawidłowo

e-ryc. D.19 Prawidłowy przepływ (A), nadciśnienie płucne żylne (B), nadciśnienie płucne tętnicze (C) oraz zwiększony przepływ do płuc (D) zestawione w celu porównania objawów. Zob. e-tab. D.1.

 

ABC systemu oceny chorób serca

  • Sukces we wdrażaniu tego systemu zależy od zadawania pytań we właściwej kolejności, najpierw „A”, potem „B” itd.
  • Nasza ocena serca zaczyna się od oceny wielkości serca w oparciu o stosunek szerokości serca do szerokości klatki piersiowej (cardiothoracic ratio) oraz od ustalenia, czy serce jest powiększone.
  • Nawet jeśli serce nie jest powiększone, i tak należy ocenić obrysy serca we wskazany i systematyczny sposób, ponieważ pewne zmiany mogą powodować nieprawidłowości obrysu serca, nie powodując jednocześnie kardiomegalii.
  • Ocena serca polega na zadawaniu następujących pytań w tej właśnie kolejności:

 

1. Czy lewy przedsionek jest powiększony?

  • Pierwsze pytanie to A: Czy lewy przedsionek jest powiększony? (A jak atrium, przedsionek)
  • Aby na nie odpowiedzieć, trzeba spojrzeć na dwa miejsca na czołowym zdjęciu RTG klatki piersiowej, gdzie można wykryć powiększenie lewego przedsionka (tzn. czy lewy brzeg serca jest wyprostowany i/lub czy widać podwójną gęstość przy prawym brzegu serca?) (zob. e-ryc. D.11 i e-ryc. D.4).
  • Wyprostowanie lewego brzegu serca częściej towarzyszy powiększeniu lewego przedsionka niż objaw podwójnej gęstości.
  • Jeżeli występuje wyprostowanie i/lub podwójna gęstość, odpowiedź na pytanie A brzmi „tak” (e-ryc. D.20).

e-ryc. D.20 Zwężenie zastawki mitralnej. Pytanie A: Czy lewy przedsionek jest powiększony? W tym przypadku odpowiedź na to pytanie brzmi „tak”. Widać wypukłość zamiast wklęsłości lewej granicy serca wskutek powiększenia lewego przedsionka i jego uszka (biała strzałka), a także podwójną gęstość przy prawej granicy serca wskutek nałożenia się powiększonego lewego przedsionka (czarna strzałka) na prawidłowy prawy przedsionek serca. Ten pacjent miał zwężenie zastawki mitralnej. Należy zwrócić uwagę, że serce nie jest powiększone (podwójna czarna strzałka), a przyczynową nieprawidłowość można rozpoznać wyłącznie na podstawie nieprawidłowego obrysu serca.

 

  • Jeżeli odpowiedź na pytanie A brzmi „tak”, wówczas należy ocenić unaczynienie płuc (zob. e-ryc. D.19).
  • Ocena unaczynienia płuc wymaga także systematyczności, począwszy od oceny wielkości prawej tętnicy płucnej zstępującej, przez ocenę rozkładu przepływu w płucach od szczytów do podstaw, do rozkładu przepływu od wnęki do obwodu.
  • Jeżeli odpowiedź na pytanie A („Czy lewy przedsionek jest powiększony”) brzmi „nie”, przechodzimy do pytania B.
  • W e-tabeli D.2 zawarto podsumowanie potencjalnych przyczyn i możliwych powikłań powiększenia lewego przedsionka.

 

e-TABELA D.2 Unaczynienie płuc przy sercu „A”
Typ Uwagi
Prawidłowe
Niedomykalność zastawki mitralnej Powiększone serce
Nadciśnienie płucne żylne
Zwężenie zastawki mitralnej Prawidłowe lub lekko powiększone serce
Śluzak lewego przedsionka Rzadko
Dysfunkcja mięśnia brodawkowatego Ocenić obrzęk płuc i wysięk opłucnowy
Niewydolność lewego serca Często
Zwiększony przepływ
Ubytek przegrody międzykomorowej Aorta prawidłowej wielkości
Drożny przewód tętniczy Aorta powiększona
Nadciśnienie płucne tętnicze
Zwężenie zastawki mitralnej Współwystępuje z nadciśnieniem płucnym żylnym
Ubytek przegrody międzykomorowej, drożny przewód tętniczy Współwystępuje ze zwiększonym przepływem

 

2. Czy pień płucny jest duży lub uwypuklony?

  • Jeżeli odpowiedź na pytanie A jest przecząca, należy sobie zadać pytanie B: Czy odcinek pnia płucnego jest duży lub uwypuklony? (B jak big lub bulbous)
  • Aby odpowiedzieć na pytanie B, trzeba prowadzić wyobrażoną linię styczną od największego bocznego uwypuklenia lewej komory serca do bocznego ograniczenia łuku aorty, aby ustalić, czy pień płucny wystaje poza tę linię.
  • Jeżeli pień płucny wystaje poza linię styczną, odpowiedź na pytanie B brzmi „tak” (e-ryc. D.21).
  • Jeżeli odpowiedź na pytanie B brzmi „tak”, wówczas następnym krokiem jest ocena unaczynienia płucnego.
  • Jeszcze raz: Ocena unaczynienia płucnego wymaga systematyczności i zaczyna się od sprawdzenia wielkości prawej tętnicy płucnej zstępującej, następnie obejmuje ocenę rozkładu przepływu w płucach, ale w tym przypadku wyłącznie przepływu od wnęki ku obwodowi.
    • Nadciśnienie płucne żylne nie jest możliwe przy sercu „B”, ponieważ schorzenie to może wystąpić tylko przy podwyższonym ciśnieniu w lewym przedsionku, a gdyby ciśnienie w lewym przedsionku było podwyższone, ulegałby on powiększeniu i byłoby to serce „A”, a nie „B”.
  • Jeżeli odpowiedź na pytanie B brzmi „nie”, przechodzimy do pytania C.
  • W e-tabeli D.3 zawarto podsumowanie przyczyn i objawów związanych z wystąpieniem obrazu dużego pnia płucnego.

e-ryc. D.21 Zwężenie tętnicy płucnej. Aby odpowiedzieć na pytanie B: Czy pień płucny jest duży?, należy narysować linię styczną od największego bocznego uwypuklenia lewej komory serca do bocznego ograniczenia łuku aorty (czarna linia) w celu stwierdzenia, czy pień płucny uwypukla się poza linię styczną. W tym przypadku tak jest (pełna biała strzałka). Prawa tętnica płucna zstępująca jest prawidłowej wielkości (pusta biała strzałka). Unaczynienie płuc jest prawidłowe. Ten pacjent od urodzenia miał zwężenie tętnicy płucnej. Obecność barytu w przełyku na tej rycinie oraz innych w tym rozdziale wiąże się ze starszą metodą oceny powiększenia jam serca, w której pacjent połykał kontrast barytowy, aby oznaczyć położenie przełyku.

 

e-TABELA D.3 Unaczynienie płuc przy sercu „B”
Typ Uwagi
Prawidłowe
Zwężenie tętnicy płucnej Czasami powiększenie lewej tętnicy płucnej
Idiopatyczne poszerzenie tętnicy płucnej Powiększenie wyłącznie pnia płucnego
Stany hiperdynamiczne (niedokrwistość, nadczynność tarczycy)
Nadciśnienie płucne żylne
Brak Zawsze powiązane z podwyższeniem ciśnienia w lewym przedsionku
Zwiększony przepływ
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej Często bez powiększenia lewego przedsionka
Ubytek przegrody międzykomorowej Często powiększenie lewego przedsionka
Drożny przewód tętniczy Często powiększenie lewego przedsionka
Nieprawidłowy spływ żył płucnych
Nadciśnienie płucne tętnicze
Pierwotne (idiopatyczne) Prawidłowe płuca
Wtórne Mnogie zatory płucne, zapalenie tętnic, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), schistosomatoza – generalnie nieprawidłowe płuca

 

3. Czy odcinek pnia płucnego jest wklęsły?

  • Jeżeli odpowiedź na pytanie B brzmi „nie”, kolejne jest pytanie C: Czy odcinek pnia płucnego jest wklęsły? (C jak concave)
  • Do odpowiedzi na pytanie C używa się tej samej, użytej wcześniej, linii stycznej od największego bocznego uwypuklenia lewej komory serca do bocznego ograniczenia łuku aorty. Trzeba dokonać pomiaru wzdłuż tej samej linii prostopadłej do linii stycznej, ale tym razem sprawdzić, czy pień płucny znajduje się ponad 15 mm przyśrodkowo względem linii stycznej (zob. e-ryc. D.10).
    • „Oddalenie od linii stycznej” oznacza ponad 15 mm w kierunku przyśrodkowym, czyli ponad 15 mm w prawą stronę pacjenta od linii stycznej.
  • Jeżeli odległość między pniem płucnym a linią styczną przekracza 15 mm, odpowiedź na pytanie C brzmi „tak”.
  • Jeżeli odpowiedź na pytanie C brzmi „tak”, nie ocenia się unaczynienia płuc; natomiast trzeba się zająć konfiguracją aorty piersiowej.
  • Powód: Ponieważ niemal wszystkie serca „C” współwystępują z prawidłowym unaczynieniem płucnym, zatem informacje o unaczynieniu nie pomogą różnicować między poszczególnymi przyczynami serca „C”.
  • Do różnicowania przyczyn wystąpienia serca „C” przyda się natomiast konfiguracja aorty piersiowej, zarówno aorty piersiowej wstępującej, jak i łuku aorty oraz aorty piersiowej zstępującej (e-ryc. D.22).
  • Możliwe są trzy różne konfiguracje aorty piersiowej: może być całkowicie prawidłowa; powiększona może być tylko aorta wstępująca lub może wystąpić powiększenie całej aorty piersiowej (wstępującej, łuku i zstępującej).
  • Jeżeli odpowiedź na pytanie C brzmi „nie”, należy przejść do ostatniego pytania D.
  • W e-tabeli D.4 zawarto podsumowanie przyczyn i objawów związanych z wklęsłością odcinka pnia płucnego.

e-ryc. D.22 Obrazy aorty. (A) Prawidłowa aorta piersiowa. Aorta wstępująca wykazuje niską gęstość, ma niemal prosty brzeg (pełna biała strzałka) i nie uwypukla się poza prawą granicę serca (wykropkowana biała strzałka). Łuk aorty nie jest powiększony (podwójna strzałka), a aorta zstępująca (pełna czarna strzałka) niemal zanika w cieniu kręgosłupa piersiowego. (B) Zwężenie zastawki aortalnej. Aorta wstępująca jest nieprawidłowa, ponieważ jest uwypuklona na zewnątrz (pełna biała strzałka), niemal tak daleko, jak prawa granica serca (wykropkowana biała strzałka). Objaw ten wynika z poszerzenia poststenotycznego. Łuk aorty (podwójna strzałka) i aorta zstępująca (pełna czarna strzałka) są prawidłowe. (C) Nadciśnienie tętnicze. Zarówno aorta wstępująca (pełna biała strzałka), jak i zstępująca (pełna czarna strzałka) uwypuklają się zbyt daleko: odpowiednio w prawo i w lewo. Łuk aorty jest powiększony (podwójna czarna strzałka).

 

e-TABELA D.4 Unaczynienie płuc przy sercu „C”
Typ Uwagi
Prawidłowe
Nadciśnienie tętnicze Cała aorta powiększona
Miażdżyca sercowo-naczyniowa Cała aorta powiększona
Niedomykalność zastawki aortalnej Cała aorta powiększona
Zwężenie zastawki aortalnej Powiększona aorta wstępująca
Koarktacja aorty Wcięcie w aorcie zstępującej
Kardiomiopatia Prawidłowa aorta
Nadciśnienie płucne żylne
Brak Zawsze powiązane z podwyższeniem ciśnienia w lewym przedsionku
Zwiększony przepływ
Brak Poza rzadkimi przypadkami wspólnego pnia tętniczego tętnica płucna powinna być duża
Nadciśnienie płucne tętnicze
Brak Zawsze powiązane z dużym pniem płucnym

 

4. Czy serce jest poszerzone lub w kształcie delty?

  • Jeżeli odpowiedź na pytanie C brzmi „nie”, pada ostatnie pytanie D: Czy serce jest poszerzone lub w kształcie delty? (D jak dilated lub delta)
  • Serce poszerzone lub w kształcie delty ma zwykle współczynnik szerokości do szerokości klatki piersiowej >65% (to są naprawdę wielkie serca) i gładkie obrysy, więc niemal w takim samym stopniu wystaje w prawą i lewą stronę od kręgosłupa (e-ryc. D.23).
  • Diagnostyka różnicowa serca poszerzonego lub w kształcie delty obejmuje dwie główne jednostki: kardiomiopatię i wysięk osierdziowy.
  • W e-tabeli D.5 zawarto podsumowanie przyczyn i objawów związanych z poszerzeniem sylwetki serca.

e-ryc. D.23 Wysięk osierdziowy. Pytanie D: Czy serce jest powiększone lub w kształcie delty? U tego pacjenta sylwetka serca jest znacznie powiększona. Stosunek jego szerokości do szerokości klatki piersiowej przekraczał 65%. Jest to serce poszerzone, w kształcie delty. Najważniejsze jednostki w diagnostyce różnicowej przy takim obrazie serca to wysięk osierdziowy i kardiomiopatia, a ich różnicowanie bywa trudne lub wręcz niemożliwe na konwencjonalnych zdjęciach RTG. W tym przypadku jednak kulisty kształt serca i brak rozpoznawalnych znaczników obrysu wskazuje na wysięk osierdziowy. Pacjent miał mocznicowe zapalenie osierdzia. Należy zwrócić uwagę, że ze względu na gęstość typową dla tkanek miękkich serce i płyn w jamie osierdziowej mają taką samą gęstość na konwencjonalnym zdjęciu RTG. Wysięk osierdziowy najlepiej diagnozować za pomocą USG.

 

e-TABELA D.5 Unaczynienie płuc przy sercu „D”
Typ Uwagi
Prawidłowe
Wysięk osierdziowy Mocznica, zakażenie wirusowe, przerzuty, gruźlica, urazy, stan po zawale mięśnia sercowego
Kardiomiopatia Choroba alkoholowa, niedobór witaminy B1, choroba wieńcowa
Choroba wielozastawkowa Sprawdzić pod kątem powiększenia lewego przedsionka
Miażdżyca tętnic wieńcowych Kardiomiopatia
Anomalia Ebsteina Duże prawe serce
Skorygowana transpozycja dużych naczyń

 

Inne fakty

  • Przy interpretacji nieprawidłowości serca należy pamiętać o kilku zasadach:
  • Na niedrożność odpływu komory reagują najpierw raczej przerostem niż poszerzeniem.
    • Dlatego serce może nie ulegać poszerzeniu mimo takich zmian, jak zwężenie zastawki aortalnej, koarktacja aorty, zwężenie zastawki płucnej lub układowe nadciśnienie tętnicze.
  • Kardiomegalia, którą zwykle się rozpoznaje, jest przede wszystkim skutkiem powiększenia komór serca, a nie izolowanego powiększenia przedsionków.
  • Dlatego we wczesnej fazie w przebiegu zwężenia zastawki mitralnej serce jest zwykle prawidłowej wielkości.
  • Zasadniczo najznaczniejsze powiększenie jam serca wynika z przeciążenia objętościowego, a nie z nadmiernego ciśnienia, dlatego jamy serca są największe raczej przy niedomykalności zastawek niż przy ich zwężeniu.
  • Dlatego przy niedomykalności zastawki aortalnej serce jest zwykle większe niż przy jej zwężeniu.
  • Rozpoznanie innych objawów nadciśnienia płucnego żylnego (tj. zagęszczenia okołooskrzelowe, linie Kerleya B oraz wysięki opłucnowe) jest dużo łatwiejsze niż rozpoznanie cefalizacji, nawet dla doświadczonych radiologów.

 

Schemat systemu ABC oceny chorób serca

Zob. e-ryc. D.24.

e-ryc. D.24 Schemat systemu ABC chorób serca.

 

 

e-RAMKA D-1 Fakty o lewym przedsionku

  • Prawidłowo lewy przedsionek nie tworzy granicy serca w projekcji czołowej.
  • Jeżeli lewy przedsionek ulega powiększeniu, to może powodować nieprawidłowość obrysu zarówno po lewej, jak i prawej stronie serca.
  • Po lewej stronie serca może wypełniać prawidłowo występującą wklęsłość poniżej pnia płucnego, powodując objaw zwany wyprostowaniem lewego obrysu serca.
  • Po prawej stronie może objawiać się jako jedna z nakładających się krawędzi w prawidłowym wcięciu między aortą wstępującą a prawym przedsionkiem. Nazywa się to objawem podwójnej gęstości przy powiększeniu lewego przedsionka, ale jest to objaw rzadszy.
  • Czasami ta podwójna gęstość może być widoczna u zdrowych osób, dlatego zawsze należy sprawdzić także, czy towarzyszy jej objaw wyprostowania lewego obrysu serca.

 

e-RAMKA D-2 Pięć najważniejszych łuków obrysu serca

  • Aorta wstępująca – nie powinna wystawać poza prawą granicę serca.
  • Wcięcie po prawej stronie serca, gdzie może się pojawić „podwójna gęstość” wskutek powiększenia lewego przedsionka – nakładanie się ścian lewego i prawego przedsionka.
  • Łuk aorty – powinien sięgać <35 mm od brzegu tchawicy.
  • Odcinek pnia płucnego – powinien znajdować się 0–15 mm od linii stycznej.
  • Wklęsłość w miejscu, gdzie może się po lewej stronie pojawić lewy przedsionek, jeśli ulegnie powiększeniu.
  • Prawy przedsionek i lewa komora nie są tak istotne, ponieważ powiększenie komór ocenia się na podstawie ich drogi odpływu.